Médecins

Pourquoi les médecins ne veulent pas du tiers-payant intégral

mars 08, 2016

Les organismes complémentaires et l’Assurance maladie ont dévoilé les grandes lignes du futur outil de tiers-payant intégral, permettant au patient de n’avancer aucun frais lors d’une consultation. Bien que l’outil vise à garantir les versements aux médecins, ces derniers ne sont toujours pas convaincus. Explications.

Les grandes lignes de l'outil de tiers-payant intégral ont été dévoilées, mais cela ne convient toujours pas aux professionnels de santé.

 

Comment faire en sorte de rassurer les professionnels de santé afin qu’ils pratiquent le tiers-payant dans son intégralité lors d’une consultation ? Les organismes complémentaires, soumis à l’obligation de proposer une solution de tiers-payant, ont travaillé d’arrache-pied ces dernières semaines avec l’Assurance maladie pour proposer une solution satisfaite pour les médecins. Celle-ci prend la forme d’un rapport remis à la ministre de la Santé Marisol Touraine d’ici le 27 février prochain et dont les grandes lignes ont été présentées le 17 février 2016.

Petit rappel pour comprendre les inquiétudes et attentes des professionnels de santé, le tiers-payant généralisé a été voté dans le cadre de la loi Santé fin 2015. Ce qui signifie qu’à compter de fin 2017, l’ensemble des assurés n’auront plus aucun frais à avancer lors d’une consultation. Entre temps, le Conseil constitutionnel a censuré une partie de la mesure n’obligeant les praticiens à pratiquer le tiers-payant que sur la partie remboursée par la Sécurité sociale et non sur celle prise en charge par les mutuelles santé. Plus concrètement, sur les 23 euros que coûte une consultation, les médecins seront tenus d’appliquer la dispense d’avance de frais pour les 15,10 euros remboursés par la Sécu, mais pour le ticket modérateur de 6,90 euros pris en charge par les complémentaires santé, ce sera à leur bon vouloir. Un euro de franchise demeure quoi qu’il arrive à votre charge.

« Un outil simple et rapide pour garantir le paiement »

L’idée des organismes complémentaires et du gouvernement est alors très simple : créer l’adhésion volontaire des professionnels de santé, en mettant au point un outil de tiers-payant simple et rapide d’utilisation. « Nous avons entendu les doléances des médecins et nous travaillons au développement d’un outil commun, simple pour la gestion administrative avec une garantie de paiement et un engagement des mutuelles sur des délais restreints de remboursements, calqués sur ceux de la Sécurité sociale (7 jours maximum, Ndlr) », confiait fin janvier à Toutsurmesfinances.com la Mutualité Française, membre de l’association des complémentaires santé (ACS).

C’est précisément cet outil commun dont les grandes lignes ont été dévoilées. Pour résumer, l’ACS et l’Assurance maladie ont tenté d’élaborer un outil de tiers-payant qui balaie les craintes des médecins, à savoir l’augmentation de la paperasse administrative, et surtout les délais de paiement de la part des mutuelles (plus de 600 organismes existants), voire l’absence de règlement. « Pour convaincre les médecins d’adhérer au dispositif, les complémentaires santé prennent plusieurs engagements forts, notamment sur sa simplicité et la garantie de paiement », indique la Mutualité Française.

Un logiciel pour vérifier les droits des patients

Ainsi, le dispositif sera automatisé : à l’issue de la consultation, le patient remet sa carte Vitale et son attestation de complémentaire santé à son médecin qui entre les données une seule fois dans son logiciel (qui les mémorise pour l’avenir) pour vérifier ses droits. La procédure s’exécute instantanément via deux services en ligne distincts, un pour la Sécu (Acquisition des droits Sécu) et un pour la complémentaire santé (Identification des bénéficiaires). Ensuite, le médecin saisit les actes pratiqués dans son logiciel et valide la facture pour envoi électronique. Celle-ci sera alors calculée et répartie automatiquement entre l’Assurance maladie et l’organisme complémentaire pour l’obtention des remboursements. Par la suite, le praticien pourra suivre via ce même logiciel l’avancée des factures et règlements effectués par la Sécu et les mutuelles. Par ailleurs, « un numéro d’engagement fournit la preuve de la transaction avec la complémentaire santé, constituant une garantie de paiement », assure la Mutualité Française.

« L’usine à gaz des 600 complémentaires santé »

Si avec ce système de tiers-payant « simplifié et sécurisé », les concepteurs pensaient gagner l’adhésion des premiers réticents, il n’en est rien. Les réactions ont fusé de la part des principaux syndicats de professionnels, principaux réfractaires à la mesure. A l’exemple de MG France qui avance tout bonnement dans un communiqué diffusé le 17 février que « le tiers-payant généralisé n’aura pas lieu. […] Les exigences démesurées des régimes complémentaires obligent MG France à dissuader les généralistes de pratiquer le tiers-payant sur la part complémentaire ». Les professionnels reconnaissent de concert que les paiements assurés par l’Assurance maladie devraient être davantage sécurisés, mais ils restent tous sceptiques sur la part des mutuelles santé. « Pour la partie dépendant des assureurs complémentaires (AMC), les propositions avancées confirment l’usine à gaz annoncée, affirme le président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), Jean-Paul Ortiz. En effet, il faudra tout d’abord que ces derniers identifient les patients, vérifient la complémentaire qui les assure et la nature de leurs droits et de leur contrat. Ceci grâce à une plateforme commune aux assureurs complémentaires qui ne serait opérationnelle qu’à la fin 2017 pour au mieux 90% des assurés, sous réserve que chaque médecin ait signé au préalable un contrat individuel. »

Ce qui n’est pas non plus au goût du président de la Fédération des Médecins de France, Jean-Paul Hamon :

 

Parmi les autres réserves des professionnels de santé, le coût d’adaptation de leur logiciel afin de vérifier les droits des patients, « entièrement à leur charge » ou la possibilité de faire appel à un intermédiaire pour s’en charger, là encore à leurs frais. L’absence d’un « flux unique de paiement » est également pointée du doigt, les versements provenant à la fois de la Sécurité sociale et des organismes complémentaires.

« Voilà la réalité du dispositif qu’on veut imposer aux médecins : complexe, coûteux, inutile ! », conclut Jean-Paul Ortiz. Après, ce sont les médecins dans leur cabinet qui conservent la décision finale d’appliquer ou non le tiers-payant dans son intégralité.


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Pourquoi les médecins pourraient proposer le tiers-payant intégral aux assurés

janvier 30, 2016

La censure du Conseil constitutionnel sur la généralisation du tiers-payant complique la donne. D’un côté, les complémentaires santé sont obligées d’élaborer un outil pour le proposer, de l’autre les médecins n’ont aucun devoir de l’offrir à leurs patients. Pourtant, ces professionnels vont être poussés à le faire d’ici 2017. Explications.

Les complémentaires santé travaillent sur un outil simple et efficace pour pousser les médecins à l'utiliser et à pratiquer un tiers-payant intégral.

 

Les complémentaires santé sont à l’œuvre. En effet, ce n’est parce que le Conseil constitutionnel a censuré une partie de la généralisation du tiers-payant une semaine plus tôt que la partie s’achève. Le sujet est en réalité beaucoup plus complexe qu’il n’y paraît.

>> Pourquoi une partie du tiers-payant généralisé a été censurée

 

A l’issue de cette décision, la ministre de la Santé Marisol Touraine s’est exprimée dans un communiqué. Or une courte phrase montrait déjà les prémices de la complexité de cette affaire : « Les complémentaires santé auront l’obligation de le proposer [le tiers-payant, Ndlr] aux assurés dans le cadre des contrats responsables (plus de 90% des contrats). »

Une importante contradiction sur l’application

Oui, mais problème : d’un côté les mutuelles santé sont obligées de proposer une solution de tiers-payant dans le cadre des contrats responsables sous peine de perdre leur avantage fiscal, autrement dit pour la quasi-totalité des assurés, et de l’autre les médecins, grâce à la décision du Conseil constitutionnel, n’ont plus aucun devoir de pratiquer le tiers-payant sur la part complémentaire. Ce qui est purement contradictoire.

En d’autres termes, à compter du 30 novembre 2017, une fois que le tiers-payant sera généralisé à l’ensemble des assurés, vous allez consulter votre généraliste et régler 23 euros de consultation : l’avance de frais s’appliquera forcément sur les 15,10 euros remboursés par la Sécurité sociale, un euro de franchise demeurant quoi qu’il arrive à votre charge, mais qu’en est-il du ticket modérateur de 6,90 euros ? Deux possibilités : soit votre médecin vous propose le tiers-payant sur cette part complémentaire, soit il refuse. Mais quoi qu’il en soit, ce dernier gardera la main. Or, les complémentaires santé n’ont l’obligation que de proposer un outil de tiers-payant, pas de le faire appliquer. Vous serez donc tenu d’avancer ces 6,90 euros, que votre mutuelle vous remboursera ensuite, y compris si vous avez souscrit un contrat responsable.

Créer l’adhésion grâce à un outil efficace

Dès lors, on comprend mieux que la ministre de la Santé ait pris la décision du Conseil constitutionnel avec philosophie. En effet, soumis à obligation, les organismes complémentaires travaillent d’arrache-pied depuis des mois pour mettre en place un logiciel de tiers-payant efficace pour les professionnels de santé. « Nous avons entendu les doléances des médecins et nous travaillons au développement d’un outil commun, simple pour la gestion administrative avec une garantie de paiement et un engagement des mutuelles sur des délais restreints de remboursements, calqués sur ceux de la Sécurité sociale (7 jours maximum, Ndlr) », a confié à Toutsurmesfinances.com la Mutualité Française, également membre de l’association des complémentaires santé.

L’idée est alors très simple : créer l’adhésion volontaire des professionnels de santé à ce dispositif pour offrir un tiers-payant intégral aux assurés, plutôt que de les obliger par la loi. « Soyons pragmatiques, la loi peut difficilement fixer toutes les modalités techniques de tiers-payant avec les complémentaires. Nous proposerons en 2017 un fonctionnement simple aux professionnels de santé, qui les sécurise financièrement. C’est leur intérêt, dès lors qu’ils choisiront de pratiquer le tiers-payant pour la part complémentaire, et aussi celui de nos assurés qui pourront en bénéficier. Nos services se généraliseront en étant utiles », affirment de concert Pierre François et Jean-Paul Lacam, vice-présidents de l’association des complémentaires santé, aux côtés d’Emmanuel Roux, président de l’association et directeur général de la Mutualité Française.

« Chacun doit prendre ses responsabilités »

Concrètement, l’association planche sur plusieurs projets techniques pour améliorer le fonctionnement actuel du tiers-payant, en se basant sur le retour d’expérience des 130.000 professionnels de santé qui le pratiquent déjà en partenariat avec des mutuelles santé. Une première expérimentation est prévue au cours du premier semestre 2016 en vue de « préparer le déploiement des services en ligne, qui permettront aux professionnels de santé d’obtenir leur garantie, grâce à la vérification en ligne des droits du patient », précise l’association. Mais avant cela, un groupe de travail conjoint entre l’Assurance maladie et les organismes complémentaires doit remettre un rapport au ministère de la Santé avant le 27 février prochain.

« Chacun doit à présent prendre ses responsabilités : les complémentaires en mettant à disposition un outil de tiers-payant efficace, et les médecins en proposant ce service à leurs patients », affirme la Mutualité Française.


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Les syndicats de médecins généralistes pour un prix de la consultation à 25 euros

janvier 06, 2016

Plusieurs syndicats de médecins généralistes appellent les praticiens à augmenter le tarif de leurs consultations à 25 euros au lieu de 23 euros dans le but de protester contre la stagnation de leurs revenus. L’objectif à terme est de négocier un nouveau tarif de base à 30 euros lors de la prochaine convention médicale en février 2016.

Les syndicats de médecins généralistes appellent les professionnels à augmenter le tarif de leur consultation à 25 euros.

 

Les médecins généralistes ont peut-être perdu la bataille du tiers-payant mais pas la guerre. Loin de déposer les armes, deux des principaux syndicats de médecins généralistes appellent aujourd’hui leurs confrères à augmenter le tarif de leurs consultations.

Concrètement, l’Unof-CSMF et MG France* appellent l’ensemble des médecins généralistes conventionnés secteur 1 à « augmenter unilatéralement le tarif de leur consultation à 25 euros avec la possibilité de prendre un DE (dépassement exceptionnel pour exigences particulières, Ndrl) plus élevé en fonction du contenu de leur consultation », ont-ils indiqué dans un communiqué commun diffusé le 4 janvier 2016. Soit un surcoût de plusieurs euros pour les patients. Pour le président de la CSMF, Jean-Paul Ortiz, qui s’exprimait le 5 janvier au micro de France Info, cette hausse ne devrait pas impacter au final les assurés. « Très souvent, les mutuelles vont rembourser le dépassement de quelques euros », nuance-t-il. Le médecin affirme par ailleurs qu’aucun surplus ne sera demandé aux patients modestes.

Un alignement des tarifs sur les spécialistes

Cette revendication ne date pas d’hier. Cela fait plusieurs mois déjà que les médecins généralistes se battent pour obtenir une revalorisation du montant de la consultation. Actuellement fixée à 23 euros, l’Assurance maladie rembourse l’assuré à partir de cette base tarifaire. « Insuffisant », « injuste » déplorent les professionnels vis-à-vis de leurs confrères spécialistes. « Il faut mettre un terme à la discrimination dont sont victimes les médecins généralistes en cotant leurs consultations de base 25 euros comme toutes les autres spécialités médicales », revendique le syndicat MG France. Les professionnels mettent notamment en avant les consultations qui demandent davantage de temps comme cela est souvent le cas avec les personnes âgées, de plus en plus nombreuses. Alors même que « la dernière augmentation de la valeur de la consultation remonte au 6 janvier 2011 », selon MG France.

Objectif à terme d’une consultation à 30 euros

Si les généralistes décident de remettre à exécution cette augmentation tarifaire aujourd’hui après une première tentative moins retentissante en mars dernier, ce n’est pas un hasard. A la mi-février, les syndicats et l’Assurance maladie débuteront les discussions autour de la nouvelle convention médicale qui fixe notamment pour les 5 années à venir (2017-2021) les honoraires des généralistes. Or les syndicats de médecins généralistes réclament à terme « une revalorisation des tarifs de la consultation de base à 30 euros pour l’ensemble des spécialités médicales. C’est l’objectif de la prochaine convention », estime l’Unof-CSMF.

Une hausse pas du goût de l’Assurance maladie

Théoriquement, les praticiens sont en droit d’opérer une augmentation en cas de « circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical », selon la convention médicale en vigueur. Mais cette opération est loin d’être du goût de l’Assurance maladie qui rappelle à l’AFP que « parler d’une stagnation des revenus est inexact et trompeur ».

Suite à une enquête menée auprès des médecins généralistes en décembre 2015 par plusieurs syndicats, la majorité des professionnels (80%) veulent augmenter le tarif de la consultation à 25 euros.

*Union nationale des omnipraticiens français (Unof) – la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), le syndicat de médecins généralistes (MG France)

A lire également :
Pourquoi les professionnels de santé sont en colère contre la généralisation du tiers-payant


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Les médecins fraudent plus l’Assurance maladie que les assurés

octobre 28, 2015

Selon les informations du quotidien Les Echos, le nombre de fraudes à la Sécurité sociale a augmenté de 17% en un an, un record historique. Contrairement à ce que l’on pourrait croire, ce sont les professionnels de santé, loin devant les assurés, qui franchissent la ligne rouge.

Les médecins fraudent davantage l'Assurance maladie que les assurés sur un total de 200 millions d'euros.

 

Certains assurés n’ont pas froid aux yeux. Selon les informations du quotidien Les Echos, le nombre de fraudes à la Sécurité sociale* a progressé de 17% d’une année sur l’autre, atteignant près de 200 millions d’euros en 2014. Le quotidien évoque un nouveau « record historique » après celui de 2013, lorsque le montant de la fraude avait déjà augmenté de 12%.

En 2014, ce sont précisément 196,2 millions d’euros qui ont été subtilisés à la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, qui regroupe la majorité des assurés. Sur le site de l’Assurance maladie, ameli.fr, il est ainsi indiqué qu’en 2014, « chaque jour ouvré, quinze sanctions (pénalités financières, décisions pénales ou ordinales) [ont été] prononcées au titre de la lutte contre la fraude ».

Un arsenal anti-fraude en panne ?

Au total, seuls 12,3 millions d’euros ont pu être recouvrés via des pénalités financières, selon le quotidien. Une maigre consolation au regard des 196,2 millions d’euros de fraude et des 178 milliards d’euros de dépenses de santé effectuées cette même année. Pourtant, la Sécurité sociale a mis les bouchées doubles afin de contrer les mauvaises intentions. « Les sanctions applicables aux personnes qui fraudent ou tentent de frauder à la Sécurité sociale ont été renforcées et des outils de contrôle permettent désormais une détection plus précoce et plus efficace des fraudes », indique l’Assurance maladie sur son site. Les Echos confirme ce nouvel arsenal, évoquant la capacité de « croiser les fichiers, notamment pour viser les comptes bancaires » et une « coordination accrue avec les autres services ».

Parmi les fraudes les plus recensées, celles opérées par les professionnels. En effet, toujours selon le quotidien, « 73,1 millions d’euros, soit 37% de ces 196,2 millions d’euros » ont été détournés par des médecins. Comment ? Le cas le plus fréquent consiste en une simple signature sur une feuille de soins à la place de l’assuré pour un acte médical imaginaire, qui est ensuite facturé en tiers payant à la Sécu. Si un médecin est pris la main dans le sac, il peut être condamné par le tribunal correctionnel à 6 mois d’emprisonnement avec sursis et à indemniser l’Assurance maladie « à hauteur de l’intégralité du préjudice », est-il précisé sur ameli.fr. Par ailleurs, l’Ordre dont il dépend peut le radier. Sur les dix dernières années, près de 2.900 interdictions de pratiquer ont ainsi été prononcées, d’après Les Echos.

Viennent ensuite les établissements de santé qui représentent 27% du montant total fraudé (52,6 millions d’euros) puis les assurés avec 38,8 millions d’euros, soit moins de 20% des fraudes. Parmi les manœuvres utilisées pour tricher auprès de la Sécu, le cumul d’indemnités journalières suite à un arrêt de travail et d’une activité rémunérée ou encore l’omission des revenus du conjoint pour prétendre à la couverture maladie universelle (CMU), attribuée sous conditions de ressources. Le premier méfait est passible de 5 ans d’emprisonnement et de 375.000 euros d’amende car il peut être qualifié d’escroquerie. Quant au second, l’assuré peut être condamné à verser des pénalités qui peuvent atteindre jusqu’à 12.680 euros si l’intention de dissimuler des ressources importantes est prouvée. En 10 ans, 2.600 fraudeurs ont été mis en prison. Des arguments qui pourraient en décourager certains de franchir la ligne rouge.

*Interrogée par l’AFP, l’Assurance maladie n’a pas démenti ces chiffres

Pour aller plus loin >> Assurance : 5 mesures pour garantir le remboursement des soins

 


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Médecins spécialistes : des délais d’attente très variables d’une région à l’autre

février 04, 2015
Seules la cardiologie et la gynécologie sont confrontées à un manque de médecins. Seules la cardiologie et la gynécologie sont confrontées à un manque de médecins.
FOTOLIA

Le temps d’attente pour un rendez-vous chez un médecin spécialiste varie de 1 à 3 selon la région, révèle l’Observatoire de l’accès aux soins en France.  Délai record : cinq mois pour un ophtalmologue dans le Nord-Pas-de-Calais.

Le système de santé français va mal. La dernière édition de l’Observatoire de l’accès aux soins en France, réalisée par l’Ifop pour le cabinet Jalma, en apporte une nouvelle démonstration. Alors que les patients de Corse ou du Languedoc-Roussillon attendent en moyenne trois semaines avant de pouvoir consulter un cardiologue, le délai atteint près de deux mois et demi en Bourgogne ou Picardie.

Deux mois d’attente pour voir un gynécologue

La situation n’est pas meilleure pour les gynécologues, «avec pas loin de deux mois (57 jours) d’attente en moyenne sur le territoire national», contre moins de 30 jours en Provence-Alpes-Côtes d’Azur. «Un délai particulièrement long, alors qu’un suivi régulier est pourtant indispensable, et ce à tout âge », souligne le cabinet Jalma dans un communiqué. Et le record est battu avec les ophtalmologues, pour lesquels il faut patienter en moyenne près de 111 jours, voire plus de cinq mois dans le Nord-Pas-de-Calais.

La démographie médicale n’explique pas tout

«Pour les cardiologues et les gynécologues, la durée des délais d’attente peut s’expliquer par une démographie déclinante. Ce n’est pas le cas pour les autres spécialités, d’où des interrogations quant à l’impact de l’organisation du système de soins », analyse Jalma. Et cela d’autant plus, comme le souligne également le cabinet de conseil, que ce sont dans les régions où l’attente est la plus courte que le renoncement aux soins est particulièrement élevé.
 


L’Argus de l’Assurance – Acteurs