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Cercle Lab : Retour sur la 1e réunion du club santé

Le club santé du Cercle LAB a repris le 1er octobre avec Pierre François, directeur général de Swiss Life prévoyance et Santé, en qualité de parrain.

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Dans la continuité des travaux de la saison dernière, le club santé va se pencher cette année sur la création de valeur dans le secteur de la complémentaire santé. En préambule, Pierre François, président de la commission d’assurance de personnes de la Fédération française de l’assurance, a partagé sa vision sur différents sujets d’actualité : PLFSS 2020, frais de gestion, assurance dépendance, loi Pacte et réforme sur le 100% santé.

Les rapprochements entre acteurs de l’assurance n’ont pas conduit à une baisse des coûts, selon Pierre François. En revanche, la stratégie de diversification des différents acteurs provoque à une ouverture du marché de l’assurance santé. En plus des acteurs historiques, banques, start-up, mutuelles d’assurance… commercialisent des couvertures santé, ce qui a pour effet de renforcer la concurrence.

« Créer de la valeur c’est mettre des moyens à un endroit pour être meilleur que les autres », selon le parrain du club santé. A l’heure où beaucoup d’acteurs investissent sur leur offre de services, Pierre François pointe du doigt le manque de retour sur investissement. Les assureurs doivent avoir des services sur leur catalogue pour remporter des appels d’offres, mais ensuite ces services ne sont pas utilisés par les adhérents. « Pour qu’il y ait de la valeur il faut qu’il y ait de l’utilité », insiste-t-il.

D’un point de vue pragmatique, Pierre François signale qu’« il n’est pas possible de déposer un brevet sur un service. C’est pourquoi le jour où un acteur développera un service révolutionnaire, il sera immédiatement copié par tout le marché », avance Pierre François.

Quand un service marche, il faut le faire savoir. Par exemple, « les réseaux de soins jouent un rôle déterminant dans la réduction du reste à charge des assurés, et pourtant, ils ne sont pas valorisés ». Les assureurs devraient faire des efforts pour mieux communiquer les économies effectuées grâce à l’intervention des réseaux de soins. Par exemple, à la sortie du magasin d’optique, l’assureur doit être capable de dire à l’assuré quel a été le reste à charge évité sur les verres grâce au pouvoir de négociation des réseaux de soins.

Les assureurs ne sont pas prêts à investir sur des services de prévention qui porteront des fruits dans 4-5 ans, selon le parrain du club santé. « Qui est capable de suivre sa clientèle sur 4-5 ans et de conserver le détail de toutes les prestations versées pendant la période ? », s’interroge Pierre François, sceptique.

En revanche, il croit que des services qui apportent un bénéfice partagé comme la télémédecine ont de l’avenir. Il a évoqué par exemple les plateformes de prise de rendez-vous en ligne comme Doctolib comme des sociétés dans lesquelles les assureurs auraient pu investir.

Interrogé sur les pistes de différenciation dans un marché de plus en plus encadré, Pierre François a évoqué les produits modulaires sur-mesure qui permettent de panacher des garanties et des niveaux de couverture différents : par exemple, optique et hospitalisation, en jouant avec la segmentation et la mutualisation. « Le risque d’anti-sélection est présent pendant les premières années mais ensuite, ces offres peuvent offrir une bonne rentabilité », explique-t-il.

Un des terrains où les assureurs peuvent créer de la valeur demain est « le parcours de soins », selon Pierre François. Par exemple, Le déploiement de la norme ROC dès janvier 2020 permettra à l’organisme complémentaire de savoir en temps réel si ses assurés sont hospitalisés. Et de proposer des services d’accompagnement au bon moment, en soins de suite, coordination…

Il existe également des marges de manœuvre sur la gestion du risque, en agissant sur la fréquence du sinistre et en dialoguant avec les professionnels de santé, même si les discussions sont souvent difficiles.

Marie-Sophie Houis, experte du club santé, a également évoqué la simplification des contrats comme un axe d’amélioration. « Pour faire simple, il faut aller vers le contrat non responsable », répond Pierre François, qui évoque les contrats au premier euro.

D’autres types de contrat mixtes qui associent santé et prévoyance, retraite et prévoyance ou dépendance et santé… pourraient également enrichir la proposition de valeur de la complémentaire santé. Le problème des assurances dépendance individuelles est la forte fréquence de sinistre en fin de vie. Le risque dépendance coûte cher en Solva 2 car est un risque mal connu. Pour améliorer le résultat technique des contrats dépendance, Pierre François évoque la possibilité de limiter la prise en charge en rente dépendance à un nombre d’année maximum, ce qui permettrait de baisser le prix de la cotisation.

Le club santé continuera à explorer les pistes de différenciation des acteurs de la santé le 11 décembre et ensuite le 6 février.

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News Assurances Pro

Parole d’experts – 100% Santé – Novembre 2018

Votre régime santé groupe va-t-il contribuer à financer la réforme 100% Santé ?

Une réforme qui tevrait tenir ses promesses, son impact sur votre régime et le calendrier de la mise en oeuvre.

La réforme 100 % Santé, conformément à son objectif, devrait permettre d’améliorer l’accès aux soins notamment pour les populations les moins bien couvertes par une assurance complémentaire santé et qui ne peuvent actuellement pas accéder aux équipements dentaires, optiques et auditifs.

Notre analyse de portefeuille, basée sur les données réelles des prestations de nos clients, démontre que le 100 % Santé aura des impacts différents en fonction du niveau de remboursement des régimes et de l’âge des salariés.

En effet, les régimes « entrée de gamme »(1), qui représentent 10 % de notre portefeuille, subiraient une augmentation des cotisations de plus de 4 %. Les régimes « moyenne gamme »(2), près de 63 % de notre portefeuille supporteraient un impact mesuré compris entre +2 % et -2 %. Quant aux régimes « haut de gamme »(3), leur consommation pourrait être amenée à diminuer jusqu’à 6 %.

Au vu de la complexité de cette réforme, il devient indispensable d’apprécier ses impacts sur le budget, la qualité des régimes mais aussi de répondre aux préoccupations des salariés, de leurs bénéficiaires et des commissions paritaires.

Cela implique donc :

  • Anticiper les coûts de cette réforme sur les régimes d’assurance complémentaire (même si le gouvernement a demandé aux assureurs de ne pas augmenter leurs tarifs) ;
  • Adapter les régimes complémentaires actuellement en place pour répondre aux exigences de cette nouvelle réglementation ;
  • Accompagner les salariés afin qu’ils comprennent cette réforme et qu’ils puissent bénéficier des améliorations prévues.

L’objet de cet article est de vous donner un premier éclairage sur cette mesure à l’aide des données de notre portefeuille d’entreprises de plus de 250 salariés avant d’engager des travaux plus détaillés par entreprise.

1. Une réforme qui devrait tenir ses promesses

Sur notre portefeuille, l’impact sur le reste à charge des assurés sera significatif notamment pour les audioprothèses (-400€ en moyenne) et pour les prothèses dentaires (-50€ en moyenne).

A consommation égale, la Sécurité sociale s’engagera davantage sur le poste dentaire (+11,9 %) et sur le poste audioprothèse (+2,6 %). Dans le même temps, elle verra baisser ses remboursements sur l’optique (-65 %). Nous observons les mêmes tendances sur les prestations versées par les complémentaires : +5,1 % sur le dentaire, +7,3 % sur l’audioprothèse mais -6,9 % sur l’optique.

D’un point de vue macroéconomique, la réforme s’auto équilibre. D’un point de vue microéconomique, avec une vision par contrat, les impacts peuvent aller du simple au double et sont dépendants de différents facteurs.

2. Votre régime va-t-il être impacté par le 100 % santé ?

Pour les contrats souscrits auprès des organismes complémentaires, la réforme entrainera une déformation des prestations versées.

En conséquence, il est à prévoir :

  • Un réajustement des cotisations,
  • Une refonte des niveaux de garanties en place,
  • Un réajustement dans la manière de suivre et piloter ces contrats.

L’impact sera d’autant plus important que vos garanties sont basses.

Si vous possédez un contrat « entrée de gamme », deux phénomènes vont se juxtaposer : le remboursement à 100 % d’actes qui ne l’étaient pas jusqu’à présent et une augmentation de la fréquence de consommation de ses actes.

En effet, le renoncement aux soins pour raisons financières est aussi une réalité pour les assurés des complémentaires.

L’amélioration de l’accès aux soins entrainera un changement de comportement des consommateurs, même si pour l’audioprothèse, il ne faut pas négliger l’effet de la barrière psychologique au moment du premier appareillage. Pour la prothèse dentaire, au-delà de l’accès aux soins, c’est également sur la fréquence des renouvellements que l’on pourrait constater des évolutions.

Il n’est pas simple de prévoir ces variations. Notre approche est différenciante puisqu’elle se base sur les données réelles de notre portefeuille.

Pour un même groupe d’individus, la différence de comportement de consommation de soins diffère par niveau de garanties. Par exemple, une personne ayant accès à une garantie « haut de gamme » en prothèse dentaire a une fréquence d’utilisation un tiers plus élevée qu’une personne ayant accès à un niveau « entrée de gamme ». En optique, la fréquence est plus élevée de 27 % sur les verres simples et de 7 % sur les verres complexes.

Répartition des impacts estimés de la mise en conformité de la réforme 100% Santé sur notre portefeuille d’entreprises de plus de 250 salariés

Figure 1. Répartition des impacts estimés de la mise en conformité de la réforme 100% Santé sur notre portefeuille d’entreprises de plus de 250 salariés

« Pour 36 % de notre portefeuille il n’y aura pas d’augmentation globale des prestations lors de l’application du 100 % santé».

Marina Vivargent
Responsable Pôle Innovation – Direction Technique France

Pour les contrats « haut de gamme » dont le niveau de couverture est déjà supérieur au futur Prix Limite de Vente (PLV) pour les actes concernés, il y aura une baisse du montant des remboursements qui pourra atteindre 6 % grâce à l’augmentation des bases de remboursement (BR). Cette baisse des dépenses sera sans impact pour le reste à charge des salariés. Pour cette gamme de contrats, c’est uniquement pour la monture en optique que le reste à charge du salarié va augmenter du fait de l’application du nouveau plafond de remboursement maximum pour les contrats responsables.

Pour les autres contrats « haut de gamme », nous anticipons une légère hausse des remboursements sur les prothèses dentaires et l’audioprothèse, toujours sans augmentation du reste à charge, mais qui sera compensée par une baisse sur la monture en optique.

Les économies sur ces régimes pourraient être réallouées à la souscription d’une surcomplémentaire ou à l’ajout/amélioration d’autres garanties (prévention, dépendance, …) en fonction du type de soins qu’il est le plus pertinent de mieux rembourser pour les salariés.

Vigilance à avoir lorsque vos régimes sont mutualisés entre actifs et inactifs.

Ce sont les contrats des inactifs qui vont subir les plus fortes hausses, l’âge étant très discriminant pour les prothèses dentaires et l’audioprothèse. Leurs prestations augmenteront de 9,7 % en moyenne. Cela impactera toutes les entreprises pilotant leurs régimes frais de santé avec une mutualisation des actifs et des inactifs.

Face à cette hausse significative des cotisations, la question de la mise en conformité au dispositif 100% Santé devrait être posée pour trouver une solution équilibrée pour tous.

Si vous proposez des options facultatives, interrogez-vous sur leur utilité.

Les régimes optionnels, qui permettent aux salariés de booster leurs garanties de base, sont principalement utilisés pour augmenter une couverture en optique et/ou dentaire jugée trop faible. Dès 2020, le remboursement des options facultatives baissera au profit de celui des contrats socles obligatoires. Il faudra alors s’interroger sur leur utilité et repenser les garanties qu’elles permettent de souscrire.

A contrario, compte tenu des nouvelles limites imposées par le contrat responsable, la mise en place d’une surcomplémentaire non responsable peut être à nouveau étudiée pour limiter le reste à payer pour les salariés.

3. Quand ? Une mise en place en 3 temps

Le déploiement de la réforme s’étalera jusqu’en 2023 mais ce sont les 3 premières années qui seront les plus impactantes.

Déploiement de la réforme

Figure 2. Déploiement de la réforme

Le mot de la fin

Il apparait donc indispensable d’étudier dès 2019 les impacts du 100 % Santé sur vos régimes et pour vos équipes. Nous vous proposons de découvrir notre « Calculette 100 % Santé » en contactant votre équipe Gras Savoye Willis Towers Watson habituelle ou en nous écrivant sur assurancesdepersonnes@grassavoye.com.

(1) « Entrée de Gamme » : couverture équivalente au Ticket Modérateur ou Panier de soins
(2) « Milieu de Gamme » : taux de couverture compris entre 85 % et 92 %
(3) « Haut de gamme » : taux de couverture > 92 % avec des garanties > 300 %BR en dentaire notamment

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Marina Vivargent
Responsable Pôle Innovation – Direction Technique France
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Cercle LAB : Retour sur la 3ème réunion du club santé

Vendredi 7 juin s’est tenue la 3e réunion du Club Santé pour réfléchir la question suivante : « Comment remettre la gestion du risque au cœur des stratégies santé suite à la réforme du 100% santé ? »

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Le club santé c’est réuni pour sa troisième réunion le 7 juin pour aborder la maîtrise du risque, après les réunions du 9 octobre sur les services innovants et celle du 14 février sur les réformes règlementaires.

Avant d’aborder la thématique du jour, les participants ont commenté l’actualité sur l’assurance santé des dernières semaines. Les ocam devront permettre aux assurés qui le souhaitent de résilier leur contrats de complémentaire santé à tout moment, après une année de détention de contrat. La résiliation à tout moment fera grimper les coûts de gestion à court terme et obligera les acteurs à améliorer leur qualité de service.

La future CMU-C contributive a également été abordée par les participants et notamment les faibles remises de gestion que la Direction de la Sécurité sociale compte verser aux organismes souhaitant distribuer l’offre.

Linda Lamouchi, directrice grands comptes, département santé & prévoyance de Mercer France, a fait une présentation sur l’impact du 100% santé sur les contrats collectifs. Elle a présenté l’impact sur le niveau de cotisations, en fonction du type de contrat. Si pour les contrats d’entrée de gamme, la hausse oscillerait entre 4 et 10%, pour les régimes haut de gamme, la cotisation évoluerait entre -1% et 2%. Les assureurs, confrontés à l’injonction du gouvernement de ne pas impacter les cotisations au titre du 100% santé, devront faire des arbitrages : réduire les garanties des contrats haut de gamme, mutualiser la hausse entre les différents régimes… Les participants ont pointé un risque de substitution si les bénéficiaires des régimes très haut de gamme n’obtiennent pas des garanties sufisamment différenciées. Les assurés risquent de souscrire des régimes moins chers et d’avoir recours à l’auto-assurance se payer des soins onéreux.

Linda Lamouchi a également présenté les services de prévention santé à destination des 70% des salariés qui ne sont pas malades. Elle a souligné l’appétence croissante des entreprises pour les services santé et le rôle central du courtier pour conseiller, analyser, quantifier l’impact, assembler des services opérés par l’assureur ou le courtier.

Linda Lamouchi a chiffré la standardisation des couvertures santé en présentant le resserrement du taux de redistribution des contrats d’entrée de gamme et haut de gamme. Face à une standardisation des couvertures, les assureurs santé peuvent personnaliser les garanties, offrir des services d’orientation dans l’offre de soins, de télémédecine ou de prévention.

Catherine Pigeon, actuaire conseil du cabinet Essentielles, a cité les multiples réformes qui ont un impact sur le métier des complémentaires santé : 100% santé, Solvabilité 2, DDA, RGPD, autant de nouvelles réglementations qui peuvent être parfois difficiles à concilier.

Comment se diversifier dans un environnement de plus en plus contraint ? Pour l’actuaire, se battre sur le tarif est une stratégie délétère à terme. Pour améliorer le résultat technique, Catherine Pigeon suggère de réduire les frais de gestion, de jouer sur la réassurance, ou encore de combattre la fraude. La fraude qui un impact d’entre 5 et 10% sur les tarifs d’assurance avec de fortes disparités par type de risque.

Catherine Pigeon a également pointé des leviers marketing très stratégiques, afin de répondre aux besoins des assurés en matière de mobilité (couverture d’assurance en France et à l’international), d’immédiateté et de simplicité.

Le défi pour les complémentaires est donc d’intégrer le 100% santé sans hausse de cotisation, avec des services, et en limitant les frais de gestion et de distribution. Pour se distinguer et offrir des offres adaptées aux besoins des assurés, les participants au club santé ont conclu que le 100% santé était une formidable impulsion pour développer des offres non responsables et/ou sur-complémentaires.

Les travaux du club santé seront synthétisés dans une publication annuelle qui sera présentée lors du MASTERCLUB du Cercle LAB du 11 au 13 septembre à Barcelone. La prochaine réunion du club santé aura lieu le 1er octobre 2019, en présence de Pierre François, directeur général de SwissLife Prévoyance et Santé et président de la commission assurance de personnes de la FFA.

Lire la suite ici : Cercle LAB : Retour sur la 3ème réunion du club santé (source : News Assurances Pro – Media Indépendant des assureurs, mutuelles et institutions de prévoyance)

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100% santé : Ce que contient le projet de circulaire

Un projet de circulaire sur la réforme du 100% santé est actuellement en cours de discussion entre la direction de la Sécurité sociale et les organismes complémentaires.

Le projet de circulaire « relative aux contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales » apporte des précisions sur la mise en place de la réforme du 100% santé en optique, audio et dentaire. Le texte doit remplacer la circulaire du 30 janvier 2015 du même nom. Elle détaille les nouvelles obligations des contrats responsables (voir le détail dans les annexes du projet du circulaire ci-dessous), le contenu du nouveau panier de soins et les modalités d’entrée en vigueur de la réforme.

Un des points de discorde entre la DSS et les complémentaires concerne la périodicité de renouvellement des équipements : tous les deux ans pour les lunettes et tous les quatre ans pour les audioprothèses. La première interrogation concerne la date à retenir. Les complémentaires se demandent également comment elles vont pouvoir vérifier que l’assuré n’a pas été appareillé pendant cette période, car selon le projet de circulaire, la complémentaire devra prendre en compte les quatre années antérieures à l’entrée en vigueur du 100% santé. « L’appréciation des périodes susmentionnées se fait à partir du dernier remboursement d’optique médicale effectué par l’assurance maladie obligatoire », indique l’ordonnance sur l’optique. Pour l’instant, les complémentaires n’ont pas accès à cette information.

Une période de tolérance d’un an sur les accords collectifs

Concernant le calendrier, les contrats devront intégrer le 100% en optique et une partie des prothèses dentaires au 1er janvier 2020. La Direction de la Sécurité sociale a confirmé fin 2018 dans un courrier envoyé au président du Ctip que l’administration sera tolérante envers les accords des régimes collectifs si les contrats en tant que tels sont conformes. La circulaire précise que cette période de tolérance se terminera le 31 décembre 2020. « Afin de tenir compte des délais inhérents au processus de négociation collective, à titre transitoire et jusqu’au 31 décembre 2020, le bénéfice des dispositions mentionnées au premier alinéa de l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale n’est pas remis en cause si la convention, l’accord collectif ou l’accord référendaire n’est pas conforme au cahier des charges du contrat responsable tel qu’en vigueur pour l’année 2020, dans la mesure où le contrat collectif souscrit par l’entreprise est conforme à ce cahier des charges », indique le texte.

Les complémentaires veulent plus de temps pour les DUE

Les régimes de santé collectifs mis en place par une déclaration unilatérale de l’employeur devront être conformes au nouveau cahier des charges du contrat responsable au 1er janvier 2020, selon la version actuelle du texte en cours de discussion. Les organismes complémentaires demandent d’élargir la période de tolérance sur la mise en conformité des DUE.

Projet de circulaire sur le 100% santé publié par NaPro

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Santé : Le décret sur la hausse de la participation forfaitaire est publié

L’Assurance maladie remboursera 6 euros de moins à partir du 1er janvier 2019 pour certains actes médicaux coûteux, pour lesquels la “participation forfaitaire” de l’assuré passera de 18 à 24 euros, selon un décret paru le 28 décembre au Journal officiel.

Ce décret “revalorise le montant de la participation de l’assuré” pour certains actes, en particulier ceux “dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros” – sauf pour les personnes exonérées (invalides, femmes enceintes, malades chroniques…).

Selon le gouvernement, ce déremboursement partiel vise à “mettre en cohérence” la prise en charge par l’Assurance maladie avec un autre décret de 2011, qui avait relevé le seuil d’application de la “participation forfaitaire” de 91 euros à 120 euros.

Le coût de cette nouvelle mesure est estimé à 40 millions d’euros par an, d’après les complémentaires santé (mutuelles, assurances, institutions de prévoyance), qui remboursent cette “participation” dans la très grande majorité des cas.

Le président de la Mutualité française, Thierry Beaudet, avait dénoncé en septembre une mesure “injuste“, pouvant entraîner une hausse des cotisations versées par les assurés.

Le décret crée par ailleurs de nouveaux remboursements à 100%, notamment pour les examens de santé obligatoires des enfants de moins de 6 ans et pour les honoraires perçus par les pharmaciens sur les “médicaments particulièrement coûteux et irremplaçables“.

A partir du 1er juin, la consultation “de prévention des cancers du sein et du col de l’utérus” pour les femmes de 25 ans sera aussi intégralement remboursée.

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