Un litige avec son assureur ? Que le désaccord entre l’assuré et sa compagnie porte sur le montant de l’indemnisation suite à un dégât des eaux, à celui de la franchise après un accident de voiture ou encore sur un refus de prise en charge, la procédure est identique. Les étapes à suivre en cas de litige.

1. Quels sont les litiges les plus fréquents ?
2. Etape 1 : Lire attentivement son contrat d’assurance
3. Etape 2 : Contacter son assureur habituel
4. Etape 3 : Se tourner vers le service de réclamation
5. Etape 4 : Saisir le médiateur de l’assurance
6. Etape 5 : Porter le litige au tribunal

Quels sont les litiges les plus fréquents ?

Selon le dernier rapport du médiateur de la Fédération française des sociétés d’assurances (FFSA)* daté de 2015, les demandes faites au médiateur de l’assurance concernent aussi bien les assurances de personnes (assurance emprunteur, santé, prévoyance, …) que les assurances de biens et de responsabilité, autrement dit auto, multirisques habitation (MRH), responsabilité civile, …

A noter que l’assurance emprunteur souscrite en parallèle d’un prêt immobilier a représenté en 2014 la moitié des litiges en assurance prévoyance. A l’inverse, ceux liés aux assurances protection juridique ont diminué grâce à la meilleure rédaction des contrats.

En résumé, un assuré peut engager une procédure de réclamation pour la totalité de ses contrats d’assurance.

Concernant les litiges en eux-mêmes, voici les plus fréquents :

– Un refus d’indemnisation de la part de l’assureur : cela peut être dû au fait que l’assuré n’a pas respecté certaines conditions pour que les garanties jouent, par exemple installer un système d’alarme pour la garantie vol. Ou encore pour non déclaration d’une aggravation du risque assuré par le contrat ou faute évidente du souscripteur du contrat ;
– Le montant de l’indemnisation proposé ou de la franchise appliquée suite à un sinistre : aux yeux du souscripteur du contrat, le montant de l’indemnisation fixé par l’assureur est insuffisant au vu du préjudice subi. De même, l’assuré ne comprend pas que le montant de sa franchise soit aussi élevé ou pourquoi une franchise est appliquée dans ce type de sinistre ;
– Une divergence d’interprétation des garanties ;
– Une divergence d’interprétation de certains termes du contrat, comme le mot « accident » : c’est une fréquente source de litige puisqu’en effet, il est assez « facile » d’employer un vocabulaire plutôt qu’un autre et d’ainsi de classer le sinistre dans une catégorie plutôt qu’une autre, en général en défaveur de l’assuré ;
– La capacité de l’assuré à fournir des preuves suffisantes du sinistre : l’assureur peut ainsi abaisser ou supprimer un remboursement s’il estime que les preuves fournies par l’assuré sont insuffisantes pour estimer la perte subie ;
– L’expertise conduite suite au sinistre : selon l’ampleur du sinistre, un expert est mandaté par l’assureur pour évaluer les dommages subis. Ce dernier rend alors un rapport sur lequel se base la compagnie d’assurance pour proposer une indemnisation. Les conclusions fournies peuvent prêter à débat entre l’assuré et la compagnie d’assurance.

Etape 1 : Lire attentivement son contrat d’assurance

Avant d’engager toute procédure de réclamation, l’assuré doit se poser une question simple : ai-je lu (correctement) mon contrat d’assurance ? En effet, il se peut que le contrat mentionne telle ou telle exclusion de garantie ou condition d’indemnisation. Or, si l’objet de votre mécontentement se trouve inscrit noir sur blanc sur votre contrat d’assurance, vous ne pourrez rien faire.

C’est pourquoi, il est nécessaire de lire ou de relire attentivement les conditions générales de son contrat d’assurance avant de se lancer dans des démarches fastidieuses qui n’aboutiront pas. Il faut être particulièrement attentif aux exclusions de garanties, aux conditions de déclenchement des garanties (notamment aux mesures de prévention), aux plafonds de remboursement et aux franchises. Logiquement, si le souscripteur d’un contrat ne paie plus ses cotisations, alors les garanties ne joueront pas en cas de sinistre.

Attention : La réglementation pour déclarer un sinistre est claire : 5 jours ouvrés pour un sinistre « classique », 2 jours pour un vol et 10 jours pour une catastrophe naturelle faisant l’objet d’un arrêté de reconnaissance de catastrophe naturelle par l’Etat. Si le sinistré déclare son préjudice au-delà de ces délais impartis, il se verra refuser l’indemnisation par son assureur.

Etape 2 : Contacter son assureur habituel

Rien ne sert de ruer dans les brancards dès la première anicroche. Il se peut que l’objet du litige se règle simplement par une entrevue avec son conseiller habituel. Il est conseillé de se déplacer plutôt que d’avoir cet entretien par téléphone. Il est également possible d’envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception pour ceux qui ne pourraient vraiment pas se déplacer. L’avantage étant que le souscripteur conserve une trace écrite de sa requête. Attention, la garantie protection juridique ne joue qu’en cas de conflit avec un tiers et non avec son propre assureur.

>> Pour en savoir plus sur cette garantie, lire notre article

Vous n’obtenez toujours pas satisfaction ? Il faut monter dans la hiérarchie de la compagnie d’assurance. Si au contraire cette étape est couronnée de succès, un document récapitulant les termes de l’accord doit être signé par les deux parties.

Focus : L’assuré peut également avoir recours à un expert d’assuré, autrement dit un expert indépendant qu’il nomme lui-même. L’expert d’assuré a un rôle de conseil et d’accompagnateur auprès de l’assuré : il monte le dossier d’indemnisation et fait le lien avec la compagnie d’assurance et l’expert qu’elle a elle-même nommé. En sa qualité de défenseur des droits et des intérêts de l’assuré, l’expert d’assuré permet en général d’accélérer le traitement d’un dossier d’indemnisation et de relever son montant. Cela peut ainsi éviter d’aller jusqu’à la réclamation. Les tarifs varient selon les experts, généralement c’est un pourcentage du montant de l’indemnisation.

Etape 3 : Se tourner vers le service de réclamation

Si l’assuré n’a obtenu aucun résultat auprès de son assureur habituel et de sa hiérarchie, il doit à présent se tourner vers le service de réclamation interne à la compagnie d’assurance, aussi appelé service contentieux. Ce sont les services en charge de régler les litiges. Les coordonnées de ce service sont inscrites obligatoirement dans les conditions générales de son contrat d’assurance. L’assuré peut également demander cette information à son conseiller.

Et contrairement aux idées reçues, plus du tiers des litiges se concluent par une solution à l’amiable. Pour que sa réclamation soit examinée par le service dédié de la compagnie d’assurance, l’assuré qui s’estime lésé doit fournir dès le départ un dossier le plus complet possible comprenant :

– Un courrier détaillant l’objet du litige, les démarches déjà entreprises et les arguments plaidant en votre faveur ;
– Le numéro du souscripteur et la référence du contrat ;
– Tous les justificatifs nécessaires à l’examen du dossier : photocopies de factures, témoignages, courriers, …

D’une manière générale, il faut être le plus clair et concis possible afin que sa demande aboutisse dans les plus brefs délais. Ces éléments sont à envoyer au service réclamation en lettre recommandé avec accusé de réception.

Attention : Il existe un délai de prescription de deux ans pour tout recours. Ce délai est porté à 10 ans pour les recours en réparation de dommages corporels.

Normalement, le service doit informer l’assuré qu’il a bel et bien reçu sa réclamation dans les 10 jours qui suivent l’envoi et doit répondre définitivement dans les deux mois qui suivent la réception du dossier.

Si la réponse reçue n’est pas celle attendue ou si l’assuré n’a aucune nouvelle du service de réclamation à l’issue de ce délai, alors il peut se tourner vers le médiateur de l’assurance.

Etape 4 : Saisir le médiateur de l’assurance

C’est le dernier recours de tout assuré qui souhaite éviter la case tribunal. Comme indiqué juste au-dessus, le médiateur de l’assurance ne peut être saisi qu’à la seule condition d’avoir épuisé tous les recours internes à la compagnie d’assurance. Faute de quoi, le dossier sera renvoyé à la compagnie d’assurance.

Par ailleurs, il faut savoir que le médiateur n’intervient pas sur tous les types de litiges. Ainsi, sont systématiquement exclus de son champ d’action les litiges liés à l’aspect commercial, comme le montant des cotisations. De même, aucune procédure judiciaire ne doit être engagée. Enfin, il faut vérifier que son assureur est adhérent à la médiation de l’assurance.

Bon point pour l’assuré, il n’existe en revanche aucune somme maximum ou minimum de litige.

Concernant la saisie du médiateur de l’assurance, là aussi, un dossier complet doit être envoyé à l’adresse suivante : La Médiation de l’Assurance TSA 50 110 – 75 441 Paris cedex 09. Il est également possible depuis février 2016 d’effectuer cette démarche directement en ligne sur le site internet du médiateur, www.mediation-conso.fr.

>> Comment saisir le médiateur de l’assurance, tous les détails ici

Si votre compagnie d’assurance n’adhère pas à la médiation de l’assurance, alors, il faut vérifier de quel médiateur elle relève :

– Celui de la Mutualité française, qui intervient pour les litiges concernant les domaines de la complémentaire santé, de la prévoyance et de la retraite. Voici la liste des mutuelles adhérentes. Il est possible de le saisir par courrier ou directement depuis le site internet de la Mutualité française ;
– Celui de la Fédération nationale indépendante des mutuelles (FNIM) ;
– Celui du Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP).

Bon à savoir : Le délai de prescription de deux ans est suspendu durant l’examen du dossier par un médiateur.

Etape 5 : Porter le litige au tribunal

L’avis rendu par le médiateur de l’assurance est consultatif, ce qui implique que l’assureur comme l’assuré sont incités à le suivre et non obligés. Si le désaccord persiste, les deux parties peuvent saisir les tribunaux.

Selon les sommes en jeu, le tribunal compétent diffère :

– Pour un litige inférieur à 4.000 euros, il faut saisir le juge de proximité ;
– Pour un litige compris entre 4.000 et 10.000 euros, il faut se tourner vers le tribunal d’instance ;
– Pour tout litige supérieur à 10.000 euros, c’est le tribunal de grande instance qui est compétent. Et dans ce seul cas, la présence d’un avocat est obligatoirement requise.

A noter que le lésé peut saisir aussi bien le tribunal dont dépend son domicile que celui où a eu lieu l’accident.

*La FFSA et le Groupement des entreprises mutuelles d’assurance (Gema) ont fusionné en une seule entité, la Fédération française de l’assurance (FFA).